Methodist Healthcare System Secure Forms - Kidney Transplant Online Patient Referral

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Online Kidney Transplant Patient Referral Form / Remisión en línea del paciente para trasplante de riñón

Disclaimer / Descargo de responsabilidad

I understand the terms and conditions. / Entiendo los términos y condiciones.

Diagnosis Information / Información de diagnóstico

Clinic where patient would like to be seen? / ¿Cuál es la clínica en la que el paciente prefiere ser atendido?

Specific Diagnosis / Diagnóstico específico

Patient Information / Información del paciente

First Name / Nombre

Last Name / Apellido

Middle Initial / Inicial segundo nombre

Social Security # / N.º del Seguro Social

ex. (xxx-xx-xxxx) / por ej. (xxx-xx-xxxx)

Date of Birth: / Fecha de nacimiento:

Gender / Género

Male / Masculino

Female / Femenino

Address / Dirección

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Código postal

Email Address / Dirección de correo electrónico

Phone / Teléfono

Secondary Phone / Teléfono secundario

Patient's preferred language / Idioma preferido del paciente

Do you have a potential live donor? / ¿Tiene un donante vivo potencial?

Yes / Sí

Dialysis Information / Información de diálisis

Dialysis Center / Centro de diálisis

Phone / Teléfono

Fax

Initial Dialysis Date / Fecha de inicio de diálisis

Dialysis Modality / Modalidad de diálisis

Dialysis Schedule

MCR Provider Number / Número de proveedor de MCR

Insurance Information / Información del seguro

Insurance 1 / Seguro 1

ID # / N.º de Identificación

Group # / N.º de grupo

Customer Service # / N.º de Atención al Cliente

Insurance 2 / Seguro 2

ID # / N.º de Identificación

Group # / N.º de grupo

Customer Service # / N.º de Atención al Cliente

Referral Information / Información de la remisión

Referring Physician's Name / Nombre del médico que realiza la remisión

ex. ( Last Name, First Name ) / por ej. (Apellido, nombre)

Phone / Teléfono

Fax

PCP Name / Nombre del PCP

ex. ( Last Name, First Name ) / por ej. (Apellido, nombre)

Phone / Teléfono

Fax

Referral Submitted by / Remisión enviada por

Phone / Teléfono

Email / Correo electrónico

ex. ( name@example.com ) / por ej. (nombre@ejemplo.com)

Comments / Comentarios

File Uploads / Carga de archivos

Accepted file types: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .png / Tipos de archivos aceptados: .doc, .docx, .pdf, .jpg, .png

Maximum file size: 5MB / Tamaño máximo del archivo: 5 MB

File 1 / Archivo 1

File 2 / Archivo 2

File 3 / Archivo 3

File 4 / Archivo 4

File 5 / Archivo 5

File 6 / Archivo 6

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Online Kidney Transplant Patient Referral Form / Remisión en línea del paciente para trasplante de riñón

Diagnosis Information / Información de diagnóstico

Patient Information / Información del paciente

Dialysis Information / Información de diálisis

Insurance Information / Información del seguro

Referral Information / Información de la remisión

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Diagnosis Information / Información de diagnóstico

Patient Information / Información del paciente

Dialysis Information / Información de diálisis

Insurance Information / Información del seguro

Referral Information / Información de la remisión

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